本表单旨在收集与你目前状态相关的基础信息,帮助我在首次咨询时更有针对性地了解你的困扰与需求。所有信息将严格保密,仅用于心理咨询服务相关目的。如有任何疑问,欢迎在提交前与我联系。 心理咨询初访表单 姓名 * First Name Last Name 年龄 * 性别认同 * 男 女 非二元 其他 Email * 微信 居住地/所在州 * 预约类型 * 可多选 个体心理咨询 伴侣/关系咨询 性心理咨询 目前的困扰 * 可多选 情绪困扰(如焦虑,抑郁,易怒,情绪波动等) 自我价值与身份困惑 创伤相关议题(如童年经历,突发事件,人际创伤等) 学业压力与职业倦怠 性心理困扰(性功能障碍,性交疼痛,性欲/快感,性幻想,身份认同等) 亲密关系困扰(便捷与沟通,性生活不和谐,出轨与背叛) 饮食睡眠等身体困扰 孤独、失落、哀伤等 其他(请说明) 是否接受过精神科相关的诊断和治疗? 是 否 是否接受过心理咨询? 是 否 安全问题初步筛查 最近两周内,您是否有过强了的伤害自己的想法 * 没有 有过,但没有付诸行动 有过,并尝试行动 最近两周内,您是否有过强烈的伤害他人的想法 * 没有 有过,但没有付诸行动 有过,并尝试行动 咨询期待与目标 你希望通过心理咨询解决什么问题,或希望获得怎样的支持? * 其他补充信息 有任何您希望我提前了解的信息?或对咨询有特别的期待/疑虑? 谢谢你的填写,您的信息我已收到。我会在 1-3 个工作日内联系你,确认首次咨询的安排。如果你有补充的信息或问题,也可以随时微信或邮箱联系我。☕️ 小提醒:请留意您的邮箱(或微信)消息,以便我们顺利约定首次会谈时间。